Apps de salud ¿Me siento seguro?

El 21 de marzo pasado saltaba la noticia: Apple, en su incesante carrera por convertirse en la empresa de la vanguardia tecnológica por excelencia presentaba CareKit, un entorno de programación basado en software libre para que los desarrolladores puedan crear apps para ayudar a las personas a gestionar sus propias dolencias y enfermedades.

Pero no solo el gigante de la tecnología se ha lanzado a la creación de apps de salud. Todas las organizaciones tienen una app, todo es susceptible de ser transformado en una app, las apps son la solución a cualquier problema, incluidos los de salud. Estás condenado al ostracismo si no creas una app. Y sin embargo, nos encontramos ante el eterno problema cuando hablamos de gestión sanitaria: ¿y la evaluación? ¿quién las revisa? ¿son fiables? ¿son seguras? ¿hacen lo que dicen? ¿están basadas en la evidencia científica? ¿qué ocurre con los datos?

Una de las iniciativas para dar respuesta a estas preguntas fue la creación de la Health Apps Library: un listado de apps que se han revisado previamente y que se difunden para que pacientes y profesionales sepan que esas apps cuentan con el respaldo del NHS. Pero nadie es perfecto y por eso ahora mismo existe un plan de trabajo para mejora este modelo, ya que constató que existían serios problemas de privacidad en la mayoría de las apps incluidas en esta biblioteca.

Por eso mientras este proceso de revolución tecnológica que es ya imparable termina de asentarse en el terreno de la seguridad y la calidad queremos compartir con vosotros una serie de propuestas para mejorar la seguridad y fiabilidad de las apps de salud que han sido publicadas en BMC Medicine:

1.- Dirigida a la comunidad de la tecnología sanitaria. Aumentar la literatura en las apps para educar a los consumidores sobre como tomar mejores decisiones. Las fortalezas de este enfoque son el empoderamiento educacional, su bajo coste y la eliminación de barreras para la innovación. Como puntos débiles tenemos que la dificultad recae sobre el paciente y que no existe una vigilancia de su uso ni aplicación.

2.- Dirigida a los desarrolladores de apps, investigadores de seguridad, reguladores y defensores del paciente. Crear un consorcio de seguridad en apps de salud para alertar de los posibles daños derivados del uso de las mismas. Las fortalezas de este enfoque son el acúmulo de información y poder mostrar las alarmas de la forma apropiada. Los puntos débiles: la actual falta de infraestructuras y por tanto el bajo rendimiento que tendría, así como la falta de financiación.

3.- Dirigida a las tiendas de apps e investigadores. Fomentar la transpariencia parar permitir la validación externa por terceros. Las fortalezas: evaluación continua de la calidad y que sería una iniciativa fácil de fomentar por las tiendas de apps. Como puntos débiles tenemos que esto supondría una posible amenaza a la competitivdad, así como una carga extra para los desarrolladores. 

4.- Dirigida a las tiendas de apps. Realizar revisiones activas del contenido médico de las apps antes de lanzarlas al público. Las fortalezas de esta iniciativa son la sólidez del conocimiento médico en las apps y la apertura de caminos que conducirían a la calidad y la seguridad. Como puntos débiles, que supondría una barrera para la innovación reduciendo el número y la variedad de apps. Además sería un proceso lento y caro.

5.- Dirigida a los reguladores gubernamentales. Hacer cumplir las regulaciones gubernamentales para poder lanzar la app al mercado. Las fortalezas de este enfoque son que se trataría de iniciativa liderada por poderes que ya existen y que supondría, también, la apertura de caminos que conducirían a la calidad y la seguridad de las apps. Como puntos débiles: Sería muy lento, el coste lo asumirían los gobiernos y supondría una barrera para la innovación.

Nuestra recomendación particular: mucha precaución con las apps que se utilizan y la información que estas ofrecen y, por supuesto, consultar siempre con un profesional ante cualquier problema de salud.

Immigrants, an at risk populations

Immigrants

According to the World Health Organization, there are an estimated 1 billion migrants in the world today (214 million international migrants and 740 million internal migrants). The collective health needs and implications of this sizeable population are considerable. Migration flows comprise a wide range of populations, such as workers, refugees, students, undocumented migrants and others, with each different health determinants, needs and levels of vulnerability.

In our current globalized world defined by profound disparities, skill shortages, demographic imbalances, climate change as well as economic and political crises, natural as well as man-made disasters, migration is omnipresent. Migration is also essential for some societies to compensate for demographic trends and skill shortages and to assist home communities with remittances.

Inequities

"There is substantial evidence of inequities in both the state of health of these groups and the accessibility and quality of health services available to them. However, differences from the majority population vary according to the specific group being studied, the health problems or services involved, and the country concerned. Some groups may in certain respects enjoy health advantages (The healthy immigrant effect), but it is mainly disadvantages that have been documented.
With rare exceptions, migrants and ethnic minorities tend to occupy a less-favorable social position and research indicates that this is strongly linked to their health problems. Statistically speaking, many health discrepancies are reduced or disappear when socioeconomic status is controlled for. Some, however, do not; even when they do, it may be more plausible to regard socioeconomic status as an intervening variable rather than as the root cause of ill health. Social disadvantage is reinforced by the manifold processes of social exclusion to which migrants and ethnic minorities may be exposed. Discrimination at individual and institutional levels, as well as the limited social rights accorded to many migrants, must be regarded as the fundamental cause of many health problems." (How health systems can address health inequities linked to migration and ethnicity. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2010.)

 A political climate of fear

To tackle health inequities, it is necessary for health systems not only to improve the services available to migrants and ethnic minorities, but also to address the social determinants of health across many sectors. A wide range of policies and practices needs to be critically examined in the light of their consequences for the health and wellbeing of migrants and ethnic minorities.

The current political climate of fear and anger has led to more closed door policies and is restricting access of health services to those who need them the very most. The refugee populations find themselves especially vulnerable with elevated numbers of mental disorders, such as PTSD (Post Traumatic Stress Disorder).

While the fear of terrorism and drug violence is real and understandable, governments, medical professionals, and health systems must strive to provide equal and quality care to all, while continuing to improve the those situations that are causing the need for care.

Health for all

 

More Information here:

How health systems can address health inequities linked to migration and ethnicity. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2010

http://www.who.int/hac/techguidance/health_of_migrants/en/



 

Principales estrategias comunes de los Sistema Sanitarios mas eficientes

Durante, el modulo de Gestión en mi máster de salud pública, conocí el problema más importante y amenazante de los sistemas de servicios sanitarios de muchos países: La Sostenibilidad. Muchos países echan la culpa de sus altos gastos sanitarios a excusas comunes; uso excesivo de servicios, carga de enfermedades, hábitos no-saludables de la población etc. Hay países que tienen gastos sanitarios más altos que otros pero en cambio no tienen buenos resultados y tienen menos cobertura. Hay una relación clara entre gasto sanitario y salud, pero el segundo solo no es el responsable de los altos gastos sanitarios. ¿Entonces cuales son las razones que unos sistema de servicios sanitarios actúan mejores que otros con pocos gastos? La palabra clave aquí sería una buena Gestión. Una buena gestión de los sistemas de servicio sanitarios puede llevar a costes reducidos y a la vez buenos resultados.

Sin duda, el estilo de vida y la carga de enfermedades de una población juegan un papel importante en el gasto sanitario de un sistema, pero siguientes son algunas de las principales estrategias/reformas de gestión que he conocido en este modulo que aplican algunos países para adquirir máxima sostenibilidad, eficiencia y coste-calidad en sus sistemas de servicios de salud. Intento mencionar algunas de estas en sigueinte:

1. Servicios Integradas de Sanidad: Integrar los dos pillares principales de atención sanitaria: Atención primaria y la Atención Secundaria, pueden ahorrar un gran % de recursos y su uso eficiente. Un sistema con servicios sanitarios integradas reducen costes por evitar pruebas diagnosticas duplicadas, innecesarias, uso exceso de servicios, y la atención primaria actúa como un  filtro para la entrada a atención secundaria, con lo cual reducen gastos innecesarios y prevenibles derivados por ingresos hospitalarios innecesarios. 

2. Reformas en Gobernanza Hospitalaria: En las últimas décadas, Reino Unido, España, Noruega, y muchos otros países de Europa iniciaron reformas al nivel de Meso-Gestion en sus hospitales públicos. Estas reformas permitieron los hospitales funcionar como unas empresas autonómicas y así pudieron gestionar de una forma mejor sus recursos. La compra de medicamentos, servicios no sanitarios, sanitarios etc.

3. Estandarizacion y simplificacion de procesos clinicos: Estandarización de los flujos de pasos clínicos implicando los protocolos, elaboración de guías clínicas explicitas y una implementación estricta de estas, sistema de información compatible con las mejores prácticas clínicas, son herramientas que llevan a una máxima eficiencia a la hora de proveer servicios sanitarios. En India, las cadenas de hospitales de Narayana y Apollo han conseguido 3 veces más de operación cardiacas por cirujano a un decimo de coste y resultados comparable con National Health Service,(NHS).

4. Sistema de Pago único. Los países en la lista de “los sistemas de salud más eficientes” tienen algo en común en sus sistemas de pagos. Casi todos de estos países tienen un sistema de pago único o dominante en el centro para la compras de productos sanitarios. Sabemos, que el gran porciento de los gastos sanitarios se deriva de Gastos farmacéuticos. Esta estrategia de pago único, ayuda a negociar fuertemente con la industria farmacéutica y a la compra de otros productos sanitarios. Lo cual trae, un gran ahorro en los costes a nivel nacional o regional.

Existen más estrategias de gestión que ayudan a los sistema funcionar de una forma más eficiente, pero es imprescindible la implementación y adquisición de estas estrategias principales comunes de los países con sistemas de salud más eficientes. Implementar estas estrategias a esa escala no será fácil, ni rápido y al inicio puede necesitar costes adicionales y un periodo largo de implementación, pero los resultados posteriores llevaran a un sistema que será mucho más sostenible, con buenos resultados y con satisfacción de los usuarios.

Para leer mas:
http://www.integration.samhsa.gov/about-us/what-is-integrated-care
http://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2014/jun/mirror-mirror

http://www.theguardian.com/healthcare-network/2016/mar/01/worlds-most-efficient-health-systems

El juego de la farmacoeconomía

Espero me permitan hablar de este tema con estos términos. Menciono la palabra juego, porque así lo tratan. Se hacen fullerías y se pasa a la siguiente casilla sin responder las preguntas de las cartas; porque muchas instrucciones están definidas y se hace caso omiso de ellas.

España introdujo en la legislación la evaluación económica como un modo de financiación selectiva de medicamentos, siendo pionero en la elaboración de guías de estandarización metodológica, y aumentando significativamente el número de estudios de evaluación económica. Sin embargo no hay una verdadera voluntad política de utilizar éstos métodos para la introducción de nuevos fármacos en la financiación con fondos públicos.

Existe un creciente interés por los estudios de evaluación económica, pero éstos no se acompañan de un aumento de la calidad ni de rigor metodológico. Hay mucha confusión en los términos que se utilizan y poca experiencia de los editores e investigadores de revistas que incluyen esto estudios, perpetuando así la mala calidad. Por ello es necesario conocer algunos conceptos básicos de una evaluación económica, debiendo profundizar más, aquellos profesionales que se relacionan con estos estudios. 

Nos situamos en un marco, en un tablero de juego llamado farmacoeconomía. Se gana al cumplir el siguiente objetivo: determinar qué fármaco produce mejores resultados para la salud según los recursos invertidos, una vez identificados, medidos y comparados los costes riesgos y beneficios de los programas, servicios o terapias.

Para salir de la casilla de salida primero hay que formular una pregunta bien definida, que incluya las alternativas comparadas, la perspectiva (a quién interesa la respuesta a la pregunta planteada) y las características de los pacientes (edad, sexo, tipo…) y de su patología (criterios diagnósticos, subtipos, gravedad…)

En este primer punto de alternativas comparadas, los participantes suelen hacer trampas al evaluar sin comparación. Lo correcto sería hacer una comparación considerándose todas las alternativas relevantes. Esta tarea puede representarse gráficamente a través de árboles de decisión o modelos de tratamiento. Es muy recomendable el uso de análisis de decisión donde se calculan las distintas probabilidades de éxito con las diferentes alternativas, junto con el cálculo de sus costes.

El análisis de la perspectiva es uno de los puntos más importantes. La perspectiva puede ser a través del paciente, la sociedad, el hospital, las autoridades sanitarias o los comités terapéuticos. Y ésta determinará el tipo de estudio farmacoeconómico a utilizar y tendrá coherencia con la pregunta planteada.

Si el jugador cumple estos requisitos, podrá pasar a la siguiente casilla para realizar la medida de los beneficios y los costes, que dependerá de la perspectiva. La información puede tomarse prospectivamente a través de ensayos clínicos o restrospectivamente a través de datos de literatura, opinión de expertos y otros. Lo más frecuente es utilizar ambos, y su calidad determinara la calidad de la evaluación económica. Al medir beneficios, si se carece de datos, se puede recurrir a modelos basados en suposiciones. Las unidades de medida pueden ser en términos monetarios, en unidades clínicas habituales o en indicadores que midan el estado de salud como puede ser los años de vida ajustados por calidad. Al medir los costes hay que diferenciar tres tipos: costes directos: derivan de los servicios médicos y se clasifican en “médicos” y “no médicos”; costes intangibles: miden aproximadamente el coste del dolor o del sufrimiento; costes indirectos: se trata de los cambios en la capacidad productiva del individuo.

Una vez terminado este paso, el participante ya sabrá la casilla a la que deberá dirigirse, según el tipo de análisis farmacoeconómico que le corresponda:

• Coste-beneficio: los costes del tratamiento y los resultados se expresan en unidades monetarias.
• Coste-efectividad: el más utilizado. Los beneficios se miden en unidades de morbilidad y mortalidad, debiendo ser las mismas unidades para las opciones de tratamiento comparadas, los cuales tendrán que ser similares.
• Coste-utilidad. La medida de los beneficios se realiza mediante escalas que deben estar validadas, ser reproducible y específicas. Estas escalas miden la salud asociada a la calidad de vida.
• Minimización de costes: se utiliza cuando la efectividad clínica de las distintas terapias es idéntica. De esta forma basta con comparar los costes de cada una de las alternativas y elegir la de menor coste.

La siguiente actividad consiste en realizar el análisis de los resultados. Lo ideal sería medir los resultados (prevención de muerte...) pero muchas veces no es posible, por lo que se miden variables intermedias que den una aproximación del resultado final. Los resultados se deben expresar en términos de incrementos, utilizando el cociente del incremento de los costes dividido por el incremento de la efectividad (Ej.: C₂-C₁ / E₂-E₁). En este momento no hay que olvidar incluir los efectos adversos que puedan influir en los resultados.

En el caso de querer aspirar al bonus, se deberá incluir un apartado con las limitaciones, suposiciones y posibles sesgos. Es muy útil el análisis de sensibilidad que valora la solidez de las conclusiones del estudio cuando se modifica el valor de las variables cuyo valor se ha asumido previamente. Es decir se analizan todos los posibles resultados del estudio considerando todos los posibles valores que pueden tomar estas variables. 

Para ganar la partida se tienen que extraer las conclusiones, las cuales deberán tener validez interna y externa.

Ahora hablemos en serio porque, realmente, esto no es un juego. Un alto porcentaje del presupuesto sanitario del Sistema Nacional de Salud se gasta en medicamentos. Por lo tanto es lógico pensar en la necesidad de llevar a la práctica real la correcta realización de estos estudios. Hay que conocer bien los medicamentos: el coste-efectividad, el impacto presupuestario... Debería utilzarse de manera sistemática, siempre que sea posible, la evidencia científica a la hora de introducir y retirar fármacos, ya que éstos se financian con dinero público.

Bibliografía:

Sacristán JA, Soto J, Reviriego J, Galende I. Farmacoeconomía: el cálculo de la eficiencia. En: Dilla T, Sacristán JA. Evaluación Económica de Intervenciones Sanitarias. Doyma: Barcelona. 2006, p.p. 43-49. 

Vacunación Obligatoria: ¿Cielo o Abismo?

Si la vacunación debe ser obligatoria es un debate que de vez en cuando salta a la palestra de la opinión púbica. Generalmete es traído a colación por los medios de comunicación aprovechando el oportunismo de algún nuevo caso de enfermedad que se podría haber evitado con la vacunación. En medicina, y sobre todo a estos niveles de salud poblacional, como en el fútbol; todo el mundo tiene una opinión. Por desgracia y como ocurre frecuentemente la mayoría de estas opiniones carecen de cualquier atisbo de evidencia.

En un intento de poner en orden mis ideas y de arrojar algo de luz sobre el asunto, he estado leyendo alguna información al respecto y me gustaría compartir las principales conclusiones a las que he llegado:

1.- El principal motivo para que algunas vacunas fueran obligatorias es ético, un aspecto al que casi nadie alude en este debate. Existe la necesidad de generar una inmunidad de rebaño de la que se puedan beneficiar aquellas personas que no pueden vacunarse por motivos clínicos (inmunodepresión fundamentalmente) o sociales (colectivos en riesgo de exclusión o excluidos que son donde se suelen concentrar los casos de brotes de enfermedades prevenibles con la vacunación y que no representan un foco de oposición a la vacunación por motivos ideológicos).

2.-  Si bien parecería sensato plantearse la obligatoriedad de algunas vacunas, esto no es extensible a todas las vacunas del calendario. Tomando como referencias políticas basadas en la evidencia; parece claro que nadie plantea hacer obligatorias todas las vacunas del calendario vacunal, sino simplemente aquellas en las que exista un consenso acerca de su importancia y su papel en la salud pública (no tanto en la individual, como podrían ser las vacunas frente al tétanos o el virus del papiloma humano).

3.- El error que cometemos al asumir que la coerción como medio de acción política conseguirá los resultados que esperamos obtener. Si el objetivo para impulsar los programas de vacunación es lograr que se vacune el mayor porcentaje posible de la población debemos plantarnos si se sumará más gente a programas voluntarios de participación o a programas obligatorios. Por poner dos ejemplos sencillos tenemos el elevado índice de consumo de drogas ilegales en España, o crifras similares de interrupción voluntaria del embarazo antes y después de su legalización.

4.- Al apostar por la no coerción y la educación de la población como herramienta para que se sumen a los programas de vacunación, quizá debamos plantearnos si las campañas educacionales y de publicidad están llegando a la diana deseada y pasar de la publicidad en centros de salud a campañas que penetren en los estratos de la población donde puedan existir colectivos anti-vacunación por motivos ideológicos, de modo que podamos obtener otros puntos de vista más allá de los manidos clichés cargados de senacionalismo que nos ofrece la prensa .

En la teoría la obligatoriedad de la vacunación nos colocaría en el escenario clásico de las intervenciones en Salud Pública: la autonomía del individuo versus los beneficios de la colectividad. Pero la realidad acutalmente nos coloca en un escenario que dista bastante de esta teoría, entre otros factores por la opacidad de la administración a la hora de argumentar las diferencias entre calendarios vacunales de diferentes CC.AA. y de dar respuestas convincentes sobre por qué algunas vacunas son incluidas rápidamente en las fechas del calendario mientras que otras se demoran años y años. Lo que no hace más que alimentar algunos de los argumentos de los que se posicionan en contra de las vacunas por motivos ideológicos.

Es Big Data, un recurso innovador para investigacion en Salud?

Se sabe que la industria farmacéutica invierte muchos recursos, años de  investigaciones y llevan a cabo ensayos clínicos necesarios para definir  si un medicamento nuevo es eficaz, eficiente, seguro etc. Pero la investigación que hacen tienen muchas limitaciones, los medicamentos nuevos solo están comprobados en personas jóvenes, sanas, o con los pacientes de la enfermedad para cual el medicamento nuevo esta en investigación. Los pacientes mayores o los pacientes con Co-morbilidades están excluidos en los ensayos clínicos.

Para las limitaciones anteriormente mencionadas, la industria farmacéutica y las autoridades reguladoras, dependen en la fase 4 de Ensayo clínicos, llamado post-marketing trial. Esta fase de investigación sobre los efectos de medicamentos es muy importante y tiene muchas ventajas pero muchas limitaciones también. Porque es en esta fase cuando un medicamento es evaluado realmente, ya que los consumidores de estos medicamentos son de diversos perfiles, paciente con edades mayores o menores según la patología, paciente con más de una patologías y pacientes que se medican con varios medicamentos a la vez. 

Para las investigaciones en esta fase, las autoridades reguladoras y las empresas farmacéuticas  dependen mucho en los casos reportados de efectos adversos, y cualquier interacción adversa o inesperada.  Pero el número de casos reportados con efectos secundarios son insuficientes para definir resultados porque no todo se reporta y se registra en la práctica. 

Hoy la tecnología es muy avanzada, y cada día aprovechamos más de esta. Lo interesante en este caso es que los pacientes todos el tiempo indirectamente nos estan proporcionando información sobre sus síntomas y efectos mediante busquedas en internet. Big Data, es una tecnología, la que guarda todas las búsquedas de Google en una base de datos. Esta tecnología es tan enriquecida que ya todas las ramas de ciencias la están aprovechando para hacer investigaciones incluyendo medicina y la salud pública. Últimamente, se están usando esta para detectar brotesepidemiologicos aun antes de que se reporte primer caso en atención sanitaria. 

En el contexto anterior, la industria farmacéutica y las investigadores en salud publica lo usan para detectar efectos adversos de medicamentos y sobre todo de medicamentos cuando se toman en combinación. Un estudio en Estados Unidos sobre este tema fue de los pacientes que llevaban tratamiento con Preveestatina(una medicamento para reducir hipercolesterinemia) y Paroxítona (Fármaco para la Depresión). En estados unidos se estima que hay un millón de personas que llevan tratamiento con  ambos medicamentos. En los registros de FDA, se reportan casos de hiperglucemia en 8 de los 10 pacientes de este perfil. Pero el número de casos era insuficiente para llegar a alguna conclusión. Los investigadores luego pidieron registros de efectos adversos con otros países y se detecto que los casos reportados llevaban el mismo patrón de hiperglucemia cuando se tomaban los dos medicamentos juntos. Pero el proceso de conseguir los registros y el numero de caso para otras investigaciones no eran suficientes. Por lo cual los investigadores estudiaron los base de datos de BIG DATA para saber si esta patrón de hiperglucemia de estos pacientes, se reflejaba en la búsquedas de google, se supone que los pacientes cuando se sienten algún síntoma primero lo buscan por internet. Los resultados de investigación con base de datos de BIG DATA mostraron que las busquedas por google tenian un patron similiar(Un numero alto de busqueda con sintomas de hiperglicemia con nombre de ambos medicamentos). En este enlace aqui se hablan del estudio que hicieron y sobre este tema. Esta investigación es un ejemplo de cómo la tecnología BIG DATA nos puede beneficiar en la rama de epidemiologia, gestion sanitaria etc. y no solo para investigar efectos adversos pero también beneficiosos, la quejas de paciente al recibir assistencia sanitaria y mucho mas. Por lo cual es necesario entender su importancia y establecer mas cooperación con las empresas que regulan y controlan esta tecnología, paraqué faciliten el acceso de esta a los investigadores.

Austerity, health, and lessons from history

1929

Hoovervilles

On ‘Black Tuesday’ October 29th the US stock market crashed beginning an economic crisis known as ‘the Great Depression’. In the 1930s the great depression put millions of Americans out of work; business and industry were heavily affected. Hundreds of Americans found themselves homeless, and began congregating in shantytowns (Hoovervilles) that began to appear across the country. Citizens lived in difficult sanitary conditions. The total debt of the country was over 200 per cent of GDP and suicide rates increased markedly among the unemployed between 1929 and 1933.

The newly elected of the day, President Roosevelt, closed all the banks only reopening them only after they were stabilized. The US Congress created the Federal Deposit Insurance Corporation to insure deposits up to US$5000. President Roosevelt started programs that came to be known as the ‘New Deal’. Major objectives included putting people back to work and re-housing those who had lost their homes, however he also pushed for the creation of the 'Social Security Act'. It established a system of old-age benefits for workers, survivor benefits for victims of industrial accidents, unemployment insurance, and aid for dependent mothers and children, the blind and the physically disabled.

The money expended in New Deal programs was well invested, as every additional $100 per capita reduced suicides by 4 per 100 000 and reduced infant deaths too. Not all States of the US implemented the New Deal with equal rigor. Thus, differences can be observed: States that fully implemented the programs had better health outcomes. 

1948

NHS

A second historical example appeared after World War II. The United Kingdom (UK) mounted an ambitious plan to bring good health care to everyone. It created a National Health Service (NHS) in 1948. For the first time, hospitals, doctors, nurses, pharmacists, opticians and dentists were brought together to provide services free for all at the point of delivery. The central principles are clear: the health service will be available to all and financed entirely from taxation; people pay into it according to their means . When the UK created the NHS, it was still struggling with effects of World War II. Its economy had yet to recover, having lost huge amounts of absolute wealth. The winter of 1946–1947 proved to be very harsh; it curtailed production and led to shortages of coal, that again damaged the economy. At the time, the currency (British pound) was over valued – and subsequently devalued. The US initiated Marshall Plan grants (mostly grants, also a few loans) thereby pumping $3.3 billion into the European economies. The health conditions for British people were as difficult as in all other European post-war countries.

1873

Gründerkrise

One final historical case here is creation of the Germany social insurance program – the first in the world. In 1873, Germany and much of Europe and America entered an economic slump – the so called ‘Long Depression’ or Gründerkrise. This downturn was the first to hit the German economy since industrial development began to surge in the 1850s. The states of the German Reich had waves of emigration of their population – primarily for economic reasons and primarily to the US. In 1870, German-born farmers outnumber native born in the state of Pennsylvania who were born native to the US.

In this setting that a socialist movement developed in Germany – and the founding of Germany’s Social Democratic Party. As a result of a major depression’ that swept Europe and the US in the mid-1870s, Bismarck initiated economic policy change in 1878–1879. He tried to constrain the rise of social democrats by any means. While undergoing economic, social and political unrest, Germany (Prussia) became the first country in Europe to offer compulsory social health insurance (1883), accident insurance bill (1884) and an old-age and disability bill (1889). It was chancellor Bismarck who introduced them, usually after serious debates in the Reichstag and much opposition from the liberals. Despite his impeccable right-wing credentials, Bismarck would be called a socialist for introducing these programs, as was President Roosevelt 70 years later (see New Deal above).

Read more here:

www.palgrave-journals.com/jphp/journal/v35/n2/full/jphp20147a.html
www.ourdocuments.gov/doc.php?flash=true&doc=68
www.nhshistory.net/shorthistory.htm
www.historyhome.co.uk/europe/bisdom.htm

Mi contrato médico: un tiempo partido.

Año 2015, martes, 12:00 horas. Sonó el teléfono en un piso español. Éste debía estar vacío pero respondió María, madre y médico de 45 años, en paro. Al otro lado alguien demandó información para una encuesta. La Organización Médico Colegial (OMC) estaba realizando un estudio. Como ella, también realizaron la encuesta otros 11.730 médicos más.




Al final llegó la conclusión del estudio y el gran titular: “El Sistema Nacional de Salud se ha convertido en la mayor empresa de trabajo temporal de España”. No son palabras sin fundamento.

Un 46,8% de los médicos no disponen de plaza en propiedad y de éstos:

• El 41,6% lo hacen con un contrato precario, de corta duración o parcial. 

• El 19,6% arrastra esta situación ente 11 y 20 años y un 8% más de 20 años.

En relación al tiempo que duran los contratos:

• El 33,5% duran menos de 6 meses (el más prevalente del Sistema Nacional de Salud).

• El 15,2% sólo tienen guardias.

En cuanto al desempleo:

• Un 26,8% de los médicos se encuentra en desempleo y no están apuntados al paro.

• Hay un 35% de paro sumergido. Esto se explica porque encadenan contratos temporales de horas o días sin que lleguen a apuntarse al paro.  

• El 87,3% de los desempleados están en búsqueda activa de empleo.

• El 30,1% lleva más de 6 meses sin trabajar y un 20% más de un año. La tendencia del desempleo de larga duración está en aumento, ya que el último dato era del 26% y el penúltimo del 12,4%.  

• Existe una tasa de desempleo mayor en las mujeres, excepto en las edades superiores a 51 años.

Las consecuencias del contrato temporal se dan a diferentes niveles:

• Pérdida de derechos laborales: los años cotizados son muy inferiores a los años que se ha estado ejerciendo la profesión médica. Así una persona que enlace un trabajo con otro, pierde, por ejemplo, las vacaciones remuneradas.

• Pérdida de calidad asistencial: cuando un médico consigue un trabajo temporal, tarda un tiempo en adaptarse y trabajar con el máximo nivel de efectividad. En ese momento, termina el contrato y entra otro empleado que tiene que empezar de nuevo a adaptarse. Si a un paciente le cambian continuamente de médico, no se llega a conseguir una confianza adecuada entre ambos. Esta confianza es vital para hacer una buena anamnesis. Si no hay una buena anamnesis, se retrasa o se puede escapar el diagnóstico, lo cual supone una pérdida de la calidad asistencial y un encarecimiento del sistema público, ya que se usan más procedimientos diagnósticos con tecnología para llegar al diagnóstico. Además, la formación continua es muy importante para tener más experiencia y por lo tanto realizar una mejor praxis médica. El contrato temporal puede desmotivar al trabajador y como ocurriría en cualquier empresa, esto influye en sus resultados.

• Pérdida de la salud del trabajador: la situación de temporalidad laboral está asociada a un 40% más riesgo de mala salud auto-percibida.

Tras esto, María se dio cuenta que no estaba sola, que hay gente trabajando para buscar una solución. Es necesaria una transmisión vertical del problema para que tomen medidas; más estudios para demostrar el impacto de la temporalidad laboral de los trabajadores sanitarios en la salud de la población; demostrar que en el intento de ahorrar dinero con este tipo de contrato se está consiguiendo lo contrario. Como muchos otros problemas en el mundo, hay que enfrentarse a él, no mirar para otro lado y estudiarlo. Conseguir argumentos sólidos y así, los que tienen el poder de cambiar esta situación, se sensibilicen y actúen en beneficio de todos.


 

Bibliografía:

• Estudio sobre la situación laboral de los médicos en españa; OMC,
• Is temporary employment damaging to health? A longitudinal study on Italian workers. Pirane E. Salvini S.

De Champanes Caros y Resacas

Diez de la mañana de un día de marzo de 2011. Tres decenas de autobuses provenientes de todos los municipios de la provincia llegan al aeropuerto de Castelló. Una estatua de 24 metros y 33 toneladas les da la bienvenidad en la glorieta de entrada. Los autobuses abren las puertas y los 2.000 pasajeros, en su mayoría pensionistas, bajan desorientados, algunos aún con el bocadillo en la mano.

Carlos Fabra toma la palabra: "Hay quienes dicen que estamos locos al inaugurar un aeropuerto sin aviones, pero no han entendido nada. Durante el próximo mes y medio cualquier ciudadano que lo desee podrá visitar la terminal o caminar por las pistas de aterrizaje, algo que evidentemente no podrían hacer si fueran a despegar o aterrizar aviones." Un poco más atrás, el presidente de la Generalitat Valenciana, Francisco Camps, aplaude y asiente convencido: "Carlos... ¡eres un visionario!" Fabra se despide: "Ciudadanos de la provincia aquí tenéis vuestro aeropuerto".

Pues bien, la Comunitat Valenciana no sólo ostentó el privilegio de inaugurar el primer aeropuerto sin aviones de España, sino que además fue pionera en Europa en aventurarse a poner en marcha un modelo de gestión privada de la sanidad como es la concesión administrativa del Hospital de Alzira. Esta forma concesional consiste en adjudicar la asistencia sanitaria especializada del Servicio Valenciano de Salud para la comarca de La Ribera (Alzira) a una Unión Temporal de Empresas (UTE) constituida por la aseguradora privada Adeslas (51%), un grupo de cajas de ahorros (45%) y empresas constructoras (4%).

En la revisión de distintos artículos que han estudiado este tipo de Colaboraciones Público Privadas (CPP) se ha llegado a la conclusión de que aunque la utilización de CPP en sanidad a nivel internacional es creciente, no hay todavía respuesta a las cuestiones de eficiencia, efectividad y aún de su conveniencia [1]. Es razonable cuestionarse la posible superioridad de estos modelos en otros países Europeos, pero en el contexto que hemos retratado más arriba los resultados eran previsibles.

Para empezar, tenemos al entonces presidente de la Diputación de Castelló, Carlos Fabra,  entre rejas desde 2014 y un aeropuerto inaugurado sin aviones gestionado por Aerocas, una sociedad pública  de la que Fabra es el actual presidente. Y en materia de sanidad, una concesión administrativa que carece de transferencia real de riesgos a la UTE que gestiona el hospital, con un similar gasto por habitantes y calidad asistencial en comparación con centros públicos de la Comunitat Valenciana [2]. Concesión que casualmente se adjudicó a la empresa cuyo presidente es hermano del ex-consejero de justicia del gobierno de Francisco Camps.

Y es que Fabra, después de todo, tenía razón: No habíamos entendido nada. Que lástima que Berlanga ya no se encuentre entre nosotros para poder plasmar en una de sus enormes cintas este tipo de escenas que nos han sido tan cotidianas. Quizá dentro de unos años podríamos revisar su contenido y desternillarnos con sus hilarantes escenas, pero hoy por hoy aún es demasiado pronto. Porque para que ellos vivan por encima de nuestras posibilidades, nosotros tenemos que vivir por debajo de nuestras necesidades. Para que unos beban champán de 3.000 euros la botella, otros tienen que servirlo. Ellos se emborrachan, nosotros sufrimos la resaca. 

Enlaces de interés:

[1] Torchia MT, Calabro A, Morner M. (2013): "Public-Private Partnerships in the Health Care Sector: A systematic review of the literature", Public Management Review.

[2] Martín Martín JJ, López del Amo González MP, Cabasés Hita JM. (2015): "La empresa pública en la Sanidad. Prestación de Sanidad Pública por Hospitales y Ambulatorios Privados.