El juego de la farmacoeconomía

Espero me permitan hablar de este tema con estos términos. Menciono la palabra juego, porque así lo tratan. Se hacen fullerías y se pasa a la siguiente casilla sin responder las preguntas de las cartas; porque muchas instrucciones están definidas y se hace caso omiso de ellas.

España introdujo en la legislación la evaluación económica como un modo de financiación selectiva de medicamentos, siendo pionero en la elaboración de guías de estandarización metodológica, y aumentando significativamente el número de estudios de evaluación económica. Sin embargo no hay una verdadera voluntad política de utilizar éstos métodos para la introducción de nuevos fármacos en la financiación con fondos públicos.

Existe un creciente interés por los estudios de evaluación económica, pero éstos no se acompañan de un aumento de la calidad ni de rigor metodológico. Hay mucha confusión en los términos que se utilizan y poca experiencia de los editores e investigadores de revistas que incluyen esto estudios, perpetuando así la mala calidad. Por ello es necesario conocer algunos conceptos básicos de una evaluación económica, debiendo profundizar más, aquellos profesionales que se relacionan con estos estudios. 

Nos situamos en un marco, en un tablero de juego llamado farmacoeconomía. Se gana al cumplir el siguiente objetivo: determinar qué fármaco produce mejores resultados para la salud según los recursos invertidos, una vez identificados, medidos y comparados los costes riesgos y beneficios de los programas, servicios o terapias.

Para salir de la casilla de salida primero hay que formular una pregunta bien definida, que incluya las alternativas comparadas, la perspectiva (a quién interesa la respuesta a la pregunta planteada) y las características de los pacientes (edad, sexo, tipo…) y de su patología (criterios diagnósticos, subtipos, gravedad…)

En este primer punto de alternativas comparadas, los participantes suelen hacer trampas al evaluar sin comparación. Lo correcto sería hacer una comparación considerándose todas las alternativas relevantes. Esta tarea puede representarse gráficamente a través de árboles de decisión o modelos de tratamiento. Es muy recomendable el uso de análisis de decisión donde se calculan las distintas probabilidades de éxito con las diferentes alternativas, junto con el cálculo de sus costes.

El análisis de la perspectiva es uno de los puntos más importantes. La perspectiva puede ser a través del paciente, la sociedad, el hospital, las autoridades sanitarias o los comités terapéuticos. Y ésta determinará el tipo de estudio farmacoeconómico a utilizar y tendrá coherencia con la pregunta planteada.

Si el jugador cumple estos requisitos, podrá pasar a la siguiente casilla para realizar la medida de los beneficios y los costes, que dependerá de la perspectiva. La información puede tomarse prospectivamente a través de ensayos clínicos o restrospectivamente a través de datos de literatura, opinión de expertos y otros. Lo más frecuente es utilizar ambos, y su calidad determinara la calidad de la evaluación económica. Al medir beneficios, si se carece de datos, se puede recurrir a modelos basados en suposiciones. Las unidades de medida pueden ser en términos monetarios, en unidades clínicas habituales o en indicadores que midan el estado de salud como puede ser los años de vida ajustados por calidad. Al medir los costes hay que diferenciar tres tipos: costes directos: derivan de los servicios médicos y se clasifican en “médicos” y “no médicos”; costes intangibles: miden aproximadamente el coste del dolor o del sufrimiento; costes indirectos: se trata de los cambios en la capacidad productiva del individuo.

Una vez terminado este paso, el participante ya sabrá la casilla a la que deberá dirigirse, según el tipo de análisis farmacoeconómico que le corresponda:

• Coste-beneficio: los costes del tratamiento y los resultados se expresan en unidades monetarias.
• Coste-efectividad: el más utilizado. Los beneficios se miden en unidades de morbilidad y mortalidad, debiendo ser las mismas unidades para las opciones de tratamiento comparadas, los cuales tendrán que ser similares.
• Coste-utilidad. La medida de los beneficios se realiza mediante escalas que deben estar validadas, ser reproducible y específicas. Estas escalas miden la salud asociada a la calidad de vida.
• Minimización de costes: se utiliza cuando la efectividad clínica de las distintas terapias es idéntica. De esta forma basta con comparar los costes de cada una de las alternativas y elegir la de menor coste.

La siguiente actividad consiste en realizar el análisis de los resultados. Lo ideal sería medir los resultados (prevención de muerte...) pero muchas veces no es posible, por lo que se miden variables intermedias que den una aproximación del resultado final. Los resultados se deben expresar en términos de incrementos, utilizando el cociente del incremento de los costes dividido por el incremento de la efectividad (Ej.: C₂-C₁ / E₂-E₁). En este momento no hay que olvidar incluir los efectos adversos que puedan influir en los resultados.

En el caso de querer aspirar al bonus, se deberá incluir un apartado con las limitaciones, suposiciones y posibles sesgos. Es muy útil el análisis de sensibilidad que valora la solidez de las conclusiones del estudio cuando se modifica el valor de las variables cuyo valor se ha asumido previamente. Es decir se analizan todos los posibles resultados del estudio considerando todos los posibles valores que pueden tomar estas variables. 

Para ganar la partida se tienen que extraer las conclusiones, las cuales deberán tener validez interna y externa.

Ahora hablemos en serio porque, realmente, esto no es un juego. Un alto porcentaje del presupuesto sanitario del Sistema Nacional de Salud se gasta en medicamentos. Por lo tanto es lógico pensar en la necesidad de llevar a la práctica real la correcta realización de estos estudios. Hay que conocer bien los medicamentos: el coste-efectividad, el impacto presupuestario... Debería utilzarse de manera sistemática, siempre que sea posible, la evidencia científica a la hora de introducir y retirar fármacos, ya que éstos se financian con dinero público.

Bibliografía:

Sacristán JA, Soto J, Reviriego J, Galende I. Farmacoeconomía: el cálculo de la eficiencia. En: Dilla T, Sacristán JA. Evaluación Económica de Intervenciones Sanitarias. Doyma: Barcelona. 2006, p.p. 43-49.